Pemfigus nedir?

Pemfigus, derinin ve bazı mukozaların üst tabakalarında hücrelerin birbirinden ayrılmasıyla içi sıvı dolu kabarcıkların oluştuğu otoimmün hastalıklar grubudur.

Normal koşullarda epidermisi oluşturan keratinositler birbirlerine desmozom adı verilen özel hücresel bağlantılarla tutunur.

Pemfigusta bağışıklık sistemi bu bağlantıların bazı proteinlerine karşı otoantikor üretir. Hücrelerin birbirine tutunması bozulur ve epidermis içerisinde ayrılma meydana gelir.

Bu olaya akantoliz adı verilir.

Hücreler arasındaki bağlantıların kaybolması sonucunda deri veya mukozada kolayca açılan, ince duvarlı kabarcıklar gelişir.

Pemfigusun temel mekanizması, bağışıklık sisteminin vücudun kendi hücresel yapılarına karşı antikor üretmesidir.

Pemfigus vulgariste en önemli hedefler desmoglein 3 ve desmoglein 1 adlı hücre bağlantı proteinleridir.

Bu proteinlere karşı gelişen IgG sınıfı otoantikorlar keratinositler arasındaki bağlantıyı bozarak kabarcık oluşmasına neden olur.

Hastalığın neden belirli kişilerde ortaya çıktığı tam olarak bilinmemektedir.

Genetik yatkınlık, bağışıklık sistemindeki düzenleme bozuklukları ve bazı çevresel faktörlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.

Ancak pemfigusun tek bir besinden, mikroptan veya yaşam tarzı alışkanlığından kaynaklandığı gösterilmiş değildir.

Hayır.

Pemfigus bakteri, virüs veya mantarların neden olduğu bulaşıcı bir hastalık değildir.

Hastanın eşine, çocuklarına veya aynı evde yaşayan diğer kişilere temasla bulaşmaz.

Pemfigus yaralarına dokunmak kişide pemfigus hastalığı oluşturmaz.

Bununla birlikte açık yaralarda ikincil enfeksiyon gelişebileceğinden yara bakımında uygun hijyen kurallarına uyulmalıdır.

Pemfigus klasik anlamda doğrudan anne veya babadan çocuğa geçen kalıtsal bir hastalık değildir.

Bazı genetik özellikler hastalığa yatkınlığı artırabilir.

Aynı ailede birden fazla pemfigus hastası bulunması mümkündür ancak oldukça nadirdir.

Bir kişinin pemfigus hastası olması çocuklarının da mutlaka bu hastalığa yakalanacağı anlamına gelmez.

Pemfigus nadir görülen bir hastalıktır.

En sık orta yaş ve ileri yaş erişkinlerde ortaya çıkmakla birlikte genç erişkinlerde ve nadiren çocuklarda da görülebilir.

Kadın ve erkeklerde görülebilir. Cinsiyet dağılımı hastalığın tipine ve incelenen topluma göre değişebilir.

Hastalığın görülme sıklığı da coğrafi bölgelere ve farklı etnik topluluklara göre önemli ölçüde değişmektedir.

Bu nedenle bütün dünya için geçerli tek bir görülme sıklığı vermek doğru değildir.

Pemfigus tek bir hastalıktan oluşmaz.

En önemli iki klasik tipi pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaseus olarak adlandırılır.

Bunun dışında pemfigus vejetans, pemfigus herpetiformis, IgA pemfigusu ve paraneoplastik pemfigus gibi daha nadir formlar bulunur.

Bu hastalıkların hedef antijenleri, klinik görünümleri, mukoza tutulumları ve tedavi yaklaşımları birbirinden farklı olabilir.

Pemfigus vulgaris, pemfigusun en sık görülen klasik formudur.

Deri ve mukozalarda kolayca açılan gevşek büller ile ağrılı erozyonlara neden olur.

Hastalık özellikle ağız mukozasında başlayabilir.

Bazı hastalarda aylar boyunca yalnızca ağız yaraları bulunurken daha sonra deride kabarcıklar ve yaralar gelişebilir.

Bununla birlikte her pemfigus vulgaris hastasında ağız ve deri tutulumunun birlikte bulunması zorunlu değildir.

Pemfigus foliaseus, daha çok derinin yüzeyel katmanlarını etkileyen bir pemfigus tipidir.

Bu hastalıkta antikorların temel hedefi çoğunlukla desmoglein 1 proteinidir.

Kabarcıklar çok yüzeyel olduğu için hastalar çoğu zaman belirgin su dolu kabarcık yerine kızarıklık, kabuklanma, kepeklenme ve yüzeyel yaralarla başvurur.

Saçlı deri, yüz, göğüs ve sırt sık etkilenen alanlardır.

Pemfigus foliaseusta ağız ve diğer mukozaların tutulumu tipik değildir.

Bu özellik, pemfigus vulgaris ile ayrımda önemlidir.

Paraneoplastik pemfigus, bazı tümörlerle ilişkili olarak ortaya çıkabilen nadir ve ciddi bir otoimmün büllöz hastalıktır.

Özellikle bazı lenfoproliferatif hastalıklarla ilişkili olabilir.

Şiddetli ve tedaviye dirençli ağız yaraları önemli bir bulgudur.

Deri lezyonları ise klasik pemfigustan farklı olarak oldukça değişken görünüm gösterebilir.

Göz, solunum yolu ve başka mukozalar da etkilenebilir.

Bazı hastalarda bronşiolitis obliterans gibi ciddi solunum sistemi komplikasyonları gelişebilir.

Bu nedenle paraneoplastik pemfigusun tanı ve tedavisi klasik pemfigus vulgaristen ayrı, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Pemfigus vulgariste ilk belirti sıklıkla uzun süre iyileşmeyen ağrılı ağız yaralarıdır.

Başlangıçta yanakların iç yüzünde, damakta, dilde veya diş etlerinde küçük erozyonlar görülebilir.

Bu yaralar aft, travmatik ülser veya başka ağız hastalıklarıyla karıştırılabilir.

Bazı hastalarda ağız yaraları derideki bulgulardan aylar önce ortaya çıkabilir.

Bu nedenle uygun tedaviye rağmen iyileşmeyen, tekrarlayan ve yaygın ağız yaralarında pemfigus ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Pemfigus vulgariste deri üzerinde genellikle normal veya hafif kızarık zeminde, içi sıvı dolu ve gevşek duvarlı kabarcıklar gelişir.

Bu kabarcıklara bül adı verilir.

Bülün üzerini örten deri çok ince ve dayanıksız olduğu için kabarcık kolayca patlar.

Ardından kırmızı, ıslak, ağrılı ve yüzeyel bir yara ortaya çıkar.

Zaman içerisinde yaralar kabuklanabilir.

Yeni kabarcıkların oluşmasıyla farklı iyileşme aşamalarındaki lezyonlar aynı anda görülebilir.

Pemfigus vulgariste saçlı deri, yüz, gövde, sırt, göğüs, koltuk altı ve sürtünmeye maruz kalan bölgelerde lezyonlar gelişebilir.

Ağız mukozası özellikle sık etkilenir.

Bazı hastalarda burun, yutak, gırtlak, yemek borusu ve genital mukoza da tutulabilir.

Hastalığın yaygınlığı kişiden kişiye değişir.

Evet.

Özellikle derideki açık erozyonlar ve ağız yaraları belirgin ağrı oluşturabilir.

Geniş deri tutulumunda giysilerin sürtünmesi, duş veya pansuman işlemleri ağrılı olabilir.

Ağız içindeki lezyonlar nedeniyle yemek yemek, içmek ve diş fırçalamak zorlaşabilir.

Kaşıntı da görülebilir ancak klasik pemfigus vulgariste ağrı ve hassasiyet çoğu zaman daha belirgin yakınmalardır.

Ağız mukozasında hücreler arası bağlantılarda önemli rol oynayan desmoglein 3 proteinine karşı gelişen antikorlar mukoza bütünlüğünü bozar.

Büller ağız içerisindeki mekanik hareketler nedeniyle çok hızlı açıldığı için hastalar çoğu zaman su dolu kabarcığı hiç fark etmez.

Bunun yerine uzun süren, yüzeyel ve ağrılı yaralar görür.

2024 yılında yayımlanan çok merkezli Türkiye çalışmasında ağız tutulumu bulunan 106 pemfigus hastası değerlendirilmiş ve hastalık şiddeti arttıkça ağız sağlığıyla ilişkili yaşam kalitesinin belirgin biçimde bozulduğu gösterilmiştir.

Evet.

Pemfigusun erken ağız bulguları aftöz ülserler, eroziv oral liken planus, mukozal pemfigoid ve başka ülseratif ağız hastalıklarıyla karışabilir.

Ancak pemfigus yaraları genellikle uzun sürelidir, birden fazla bölgede bulunabilir ve klasik afttan farklı olarak yaygın epitel ayrılmasıyla ilişkili olabilir.

Kesin ayrım yalnızca yaraların görünümüyle her zaman yapılamaz.

Gerekli hastalarda biyopsi ve immünofloresan inceleme yapılmalıdır.

Bazı hastalarda göz kapağı ve konjonktiva tutulumu görülebilir.

Gözde kızarıklık, yanma, batma ve sulanma oluşabilir.

Ancak gözde belirgin skar ve yapışıklıklarla seyreden hastalıklarda mukozal pemfigoid gibi başka otoimmün büllöz hastalıklar özellikle ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Görme azalması, ışığa hassasiyet, şiddetli göz ağrısı veya geçmeyen kızarıklık varsa göz hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirme gerekir.

Mukozal pemfigusta yutak ve gırtlak tutulumu görülebilir.

Yutma sırasında ağrı, yutma güçlüğü veya ses kısıklığı oluşabilir.

Ancak şiddetli ve kalıcı solunum yolu tutulumu özellikle paraneoplastik pemfigus gibi farklı hastalık tiplerinin değerlendirilmesini gerektirebilir.

Nefes darlığı veya solunum güçlüğü gelişmesi acil tıbbi değerlendirme gerektirir.

Evet.

Vulva, vajina, penis veya perianal bölgede ağrılı erozyonlar oluşabilir.

Bu lezyonlar cinsel ilişkiyi veya günlük temizliği güçleştirebilir.

Genital bölgede gelişen bütün yaralar pemfigusa bağlı değildir. Enfeksiyonlar ve başka inflamatuvar hastalıklar da benzer bulgular oluşturabilir.

Bu nedenle yeni gelişen genital lezyonlar klinik olarak değerlendirilmelidir.

Nikolsky belirtisi, deriye uygun şekilde uygulanan hafif yanal basınçla epidermisin yüzeyel tabakasının ayrılmasıdır.

Pemfigusta hücreler arası bağlantılar zayıfladığı için bu belirti pozitif olabilir.

Ancak Nikolsky belirtisi tek başına pemfigusa özgü değildir.

Toksik epidermal nekroliz gibi başka ciddi hastalıklarda da görülebilir.

Bu nedenle tanı yalnızca Nikolsky belirtisine dayanmaz ve hastaların evde bu testi kendi kendilerine yapmaya çalışmaları önerilmez.

Hayır.

Her ikisi otoimmün büllöz hastalıktır ancak farklı proteinler hedeflenir ve deride ayrılmanın oluştuğu seviye farklıdır.

Pemfigusta ayrılma epidermis içerisindedir ve büller genellikle gevşektir.

Büllöz pemfigoidde ayrılma epidermisin altında oluşur. Kabarcıklar daha gergin olabilir ve şiddetli kaşıntı sık görülür.

Kesin ayrım klinik muayene, histopatoloji, direkt immünofloresan inceleme ve gerektiğinde antikor testleriyle yapılır.

Tanı klinik bulguların, histopatolojinin ve immünolojik incelemelerin birlikte değerlendirilmesiyle konur.

Muayenede büllerin yapısı, erozyonların görünümü ve mukoza tutulumu değerlendirilir.

Ardından uygun bölgeden deri veya mukoza biyopsisi alınır.

Tanının doğrulanmasında en önemli yöntemlerden biri direkt immünofloresan incelemedir.

Kanda desmoglein 1 ve desmoglein 3 antikorlarının araştırılması da tanıya ve hastalık tipinin belirlenmesine yardımcı olur.

Çünkü farklı incelemeler için farklı örnekler gerekebilir.

Histopatolojik değerlendirmede yeni oluşmuş bir bülün veya erozyon kenarının uygun şekilde örneklenmesi önemlidir.

Direkt immünofloresan incelemede ise genellikle aktif lezyonun hemen çevresindeki sağlam görünümlü deri veya mukoza tercih edilir.

Tamamen açılmış ve yüzey epitelini kaybetmiş bir yaranın tabanından alınan örnek immünofloresan inceleme için uygun olmayabilir.

2023 sistematik derleme ve meta-analizi, oral pemfigus vulgariste lezyon çevresinden alınan uygun mukoza biyopsisinin direkt immünofloresan incelemede yüksek tanısal duyarlılık sağladığını göstermiştir.

Direkt immünofloresan, deri veya mukoza biyopsisinde hastanın kendi dokusuna bağlanmış antikorları ve bazı kompleman bileşenlerini gösteren özel bir laboratuvar yöntemidir.

Pemfigusta keratinositlerin çevresinde hücreler arası IgG birikimi görülür.

Bu görünüm sıklıkla bal peteği veya ağ şeklinde tarif edilir.

Direkt immünofloresan pemfigus tanısının doğrulanmasında temel incelemelerden biridir.

Desmoglein 1 ve desmoglein 3, deri ve mukozadaki hücreler arası bağlantılarda görev yapan proteinlerdir.

Pemfigus vulgariste özellikle anti-desmoglein 3 antikorları önemlidir.

Deri tutulumu olan hastalarda anti-desmoglein 1 antikorları da bulunabilir.

Pemfigus foliaseusta ise çoğunlukla anti-desmoglein 1 antikorları saptanır.

Bu antikorlar ELISA gibi yöntemlerle kanda ölçülebilir.

Antikor düzeyleri hastalık aktivitesinin izlenmesinde yardımcı olabilir ancak klinik bulgularla her zaman birebir paralel seyretmez.

Hastalığın şiddeti yalnızca yara sayısına göre değerlendirilmez.

Deri ve mukoza tutulumunun yaygınlığı, yeni lezyon oluşumu, beslenme üzerindeki etkiler, ağrı, hastanın genel durumu ve komplikasyonlar dikkate alınır.

Uzman merkezlerde Pemphigus Disease Area Index, yani PDAI gibi standart değerlendirme sistemleri kullanılabilir.

Bu ölçekler hem tedavi yanıtının izlenmesine hem de klinik çalışmaların karşılaştırılmasına yardımcı olur.

Pemfigus, uygun tedavi uygulanmadığında hayatı tehdit edebilen bir hastalıktır.

Geniş erozyonlar derinin koruyucu bariyerini bozabilir.

İkincil bakteriyel enfeksiyon, sıvı ve elektrolit kaybı gelişebilir.

Şiddetli ağız ve yutak tutulumu nedeniyle yeterli beslenme ve sıvı alımı mümkün olmayabilir.

Yaygın hastalıkta hastanede tedavi ve yakın takip gerekebilir.

Günümüzde tedavi olanakları belirgin şekilde gelişmiş olsa da enfeksiyonlar ve sistemik tedavilerin komplikasyonları önemini korumaktadır.

Tedavi hastalığın tipine, şiddetine, mukoza tutulumuna ve hastanın genel sağlık durumuna göre planlanır.

Temel amaç yeni bül oluşumunu durdurmak, mevcut yaraların iyileşmesini sağlamak, uzun süreli remisyon elde etmek ve tedaviye bağlı yan etkileri en aza indirmektir.

Pemfigus vulgariste sistemik kortikosteroidler ve rituksimab güncel tedavinin temel seçenekleri arasındadır.

Azatiyoprin, mikofenolat mofetil ve başka immünomodülatör ilaçlar da uygun hastalarda kullanılabilir.

Lokal yara bakımı, ağrı kontrolü ve beslenme desteği tedavinin tamamlayıcı parçalarıdır.

Rituksimab, B lenfositlerinin yüzeyindeki CD20 proteinini hedefleyen bir monoklonal antikordur.

Pemfigusta hastalığa yol açan otoantikorların oluşumunda B hücreleri önemli rol oynadığı için rituksimab bu süreci baskılamayı amaçlar.

Orta ve şiddetli pemfigus vulgariste rituksimab, uluslararası kılavuzlarda birinci basamak tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.

Klinik çalışmalar rituksimabın hastalık kontrolünü artırabildiğini ve uzun süreli sistemik kortikosteroid gereksinimini azaltabildiğini göstermiştir.

Bununla birlikte her hastaya otomatik olarak uygulanmaz. Enfeksiyon riski, eşlik eden hastalıklar, önceki tedaviler ve ilacın erişilebilirliği birlikte değerlendirilir.

Evet.

2017 yılında yayımlanan Ritux 3 randomize çalışması, yeni tanı almış pemfigus hastalarında rituksimab ile kısa süreli kortikosteroid kombinasyonunun yalnızca uzun süreli kortikosteroid kullanımına göre daha fazla tedavisiz tam remisyon sağladığını göstermiştir.

2024 yılında yayımlanan uzun dönem takipte hastalar yaklaşık yedi yıl değerlendirilmiştir.

İlk basamak rituksimab alan hastalarda beşinci yılda kortikosteroidsiz hastalıksız sağkalım %76,7, yalnızca kortikosteroid alan grupta ise %35,3 bulunmuştur.

Bu sonuçlar rituksimabın uygun hastalarda uzun süreli hastalık kontrolü sağlayabildiğini desteklemektedir.

Ancak hiçbir tedavi bütün hastalarda kalıcı remisyon garantisi vermez.

Tedavi seçimi hastaya göre yapılır.

2021 yılında yayımlanan PEMPHIX randomize kontrollü çalışmasında orta ve şiddetli pemfigus vulgarisli hastalarda rituksimab ile mikofenolat mofetil karşılaştırılmıştır.

Birinci yıl sonunda değerlendirmeye alınan hastalarda, en az 16 hafta kortikosteroidsiz sürdürülen tam remisyon oranı rituksimab grubunda %40, mikofenolat mofetil grubunda %10 bulunmuştur.

Rituksimab grubunda hastalık alevlenmeleri ve toplam kortikosteroid kullanımı daha az olmuştur.

Buna karşılık ciddi advers olaylar rituksimab grubunda daha sık bildirilmiştir.

Bu nedenle etkinlik yanında güvenlik ve hastaya özgü riskler de değerlendirilmelidir.

İnfüzyon sırasında veya sonrasında ateş, titreme, döküntü ve alerjik reaksiyonlar gelişebilir.

B hücrelerinin baskılanmasına bağlı olarak bazı enfeksiyonlara yatkınlık artabilir.

Hepatit B enfeksiyonu geçirmiş kişilerde virüsün yeniden aktive olması önemli bir risktir.

Bazı hastalarda immünoglobulin düzeyleri düşebilir ve tekrarlayan enfeksiyonlar gelişebilir.

Bu nedenle rituksimab öncesinde uygun enfeksiyon taraması, hepatit B değerlendirmesi, kan testleri ve aşı durumunun gözden geçirilmesi gerekir.

Tedavi sırasında ve sonrasında takip devam etmelidir.

Evet.

Sistemik kortikosteroidler yeni bül oluşumunu ve inflamasyonu hızlı şekilde baskılayabilir.

Özellikle aktif ve yaygın hastalıkta önemlidir.

Ancak uzun süre yüksek doz kortikosteroid kullanımı diyabet, hipertansiyon, osteoporoz, enfeksiyon, kilo artışı, katarakt ve başka komplikasyonlara neden olabilir.

Güncel tedavide amaç hastalığı kontrol altına alırken toplam kortikosteroid maruziyetini mümkün olduğunca azaltmaktır.

Bu nedenle rituksimab veya uygun başka kortikosteroid azaltıcı ilaçlar kullanılabilir.

Hayır.

Sistemik kortikosteroidlerin ani veya kontrolsüz şekilde kesilmesi pemfigusun alevlenmesine neden olabilir.

Uzun süreli kullanım sonrasında aniden kesilmesi ayrıca adrenal yetmezlik riski oluşturabilir.

Doz azaltımı hastalığın klinik kontrolüne göre hekim tarafından planlanmalıdır.

Bu ilaçlar bağışıklık sistemini baskılayarak pemfigusun kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.

Bazı hastalarda kortikosteroid ihtiyacını azaltmak amacıyla kullanılır.

Azatiyoprin başlanmadan önce uygun hastalarda TPMT ve gerektiğinde NUDT15 enzim aktivitesi veya genetik özelliklerinin değerlendirilmesi ciddi kemik iliği toksisitesi riskinin belirlenmesine yardımcı olabilir.

Her iki ilaçta da kan sayımı, karaciğer fonksiyonları ve enfeksiyon riski açısından takip gerekir.

Mikofenolat mofetil gebelikte ciddi fetal zarar riski taşıdığı için gebelik planlamasında özel dikkat gerektirir.

IVIG, intravenöz immünoglobulin tedavisidir.

Damar yoluyla verilen hazırlanmış insan immünoglobulinleri bağışıklık sisteminin çeşitli mekanizmalarını düzenleyebilir.

Özellikle tedaviye dirençli hastalıkta veya bazı özel klinik durumlarda kullanılabilir.

Genellikle tek başına bütün hastalara verilen standart başlangıç tedavisi değildir.

Tedavi kararı hastalığın şiddeti, önceki ilaçlar ve eşlik eden sağlık sorunlarına göre verilir.

Seçilmiş ağır ve dirençli hastalarda terapötik plazma değişimi veya immünoadsorpsiyon gibi yöntemler değerlendirilebilir.

Amaç dolaşımdaki hastalıkla ilişkili otoantikorların uzaklaştırılmasıdır.

Ancak antikorların yeniden üretimi devam edebileceğinden bu işlemler genellikle diğer sistemik tedavilerle birlikte planlanır.

Rutin olarak her pemfigus hastasına uygulanmaz.

Evet.

Pemfigusun immünolojik mekanizmasının daha iyi anlaşılmasıyla B hücrelerini, otoantikor üretimini ve antikorların dolaşımdaki yaşam süresini hedefleyen yeni tedaviler araştırılmaktadır.

2025–2026 dönemindeki çalışmalarda FcRn inhibitörleri, daha seçici B hücre tedavileri ve desmogleine özgü otoimmün hücreleri hedeflemeyi amaçlayan hücresel tedaviler dikkat çekmektedir.

Ancak araştırma aşamasındaki her ilacın etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış veya pemfigus için ruhsatlandırılmış değildir.

Rituksimabın klinik olarak yerleşmiş konumu ile henüz araştırma aşamasındaki tedavilerin durumu birbirinden ayrılmalıdır.

Pemfigusta uzun süreli tam remisyon sağlanabilir.

Remisyon, yeni lezyonların oluşmaması ve mevcut lezyonların iyileşmesidir.

Bazı hastalarda ilaçlar tamamen kesildikten sonra da hastalık uzun süre kontrol altında kalabilir.

Ancak yeniden alevlenme mümkündür.

Bu nedenle pemfigus her hastada tek seferlik tedaviyle kesin olarak ortadan kaldırılan bir hastalık şeklinde değerlendirilmemelidir.

Evet.

Başarılı tedavi sonrasında aylar veya yıllar içerisinde hastalık yeniden aktifleşebilir.

Yeni ağız yaraları, deride tekrar kabarcık oluşması veya daha önce iyileşmiş alanlarda erozyon gelişmesi alevlenmeyi düşündürebilir.

Antidesmoglein antikorlarının düzeyi bazı hastalarda tekrar riskinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Ancak yalnızca kan testine göre hastalık alevlenmesi tanısı konulmaz; klinik bulgular esastır.

Tek bir süre yoktur.

Tedavinin başlangıcında aktif hastalığın kontrol altına alınması hedeflenir.

Ardından remisyonun sürdürülmesi ve ilaçların uygun şekilde azaltılması planlanır.

Hastaların bir bölümünde aylar içerisinde belirgin düzelme sağlanırken başka hastalarda uzun süreli tedavi gerekebilir.

İlaçların ne zaman azaltılacağı veya kesileceği yeni lezyon oluşumu, mevcut yaraların iyileşmesi ve hastanın genel durumu dikkate alınarak belirlenir.

Takipte deri ve mukozalar muayene edilir.

Yeni bül veya erozyon oluşumu, mevcut yaraların iyileşmesi ve hastanın günlük yaşamındaki değişiklikler değerlendirilir.

Gerektiğinde anti-desmoglein 1 ve anti-desmoglein 3 antikorları ölçülebilir.

Kullanılan ilaçlara göre kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, enfeksiyon taramaları ve immünoglobulin düzeyleri izlenebilir.

Kortikosteroid kullanan kişilerde kan şekeri, tansiyon, kemik sağlığı ve göz sağlığı gibi alanlarda ek takip gerekebilir.

Diyabet, hipertansiyon, osteoporoz, aktif veya geçirilmiş enfeksiyonlar, hepatit B, karaciğer hastalıkları ve böbrek fonksiyon bozuklukları tedavi planını etkileyebilir.

Geçirilmiş tüberküloz veya belirli enfeksiyonlar da başlanacak immünosüpresif tedaviye göre değerlendirilir.

Her hastaya aynı ilaçların aynı dozlarda verilmesi uygun değildir.

Özellikle enfeksiyon riski bulunan kişilerde hem pemfigusun kontrolü hem de tedavinin güvenliği birlikte düşünülmelidir.

Evet.

Rituksimab ve diğer immünosüpresif tedaviler bazı aşıların oluşturduğu bağışıklık yanıtını azaltabilir.

Bu nedenle mümkün olduğunda tedavi öncesinde aşı geçmişi gözden geçirilir.

Grip, pnömokok ve diğer uygun inaktif aşıların zamanlaması bireysel olarak planlanabilir.

Canlı aşılar ise belirli immünosüpresif tedaviler sırasında uygun olmayabilir.

Aşıların ne zaman yapılacağı kullanılan ilaca ve bağışıklık durumuna göre hekim tarafından belirlenmelidir.

Pemfigusu tedavi eden veya kesin olarak önleyen özel bir diyet bulunmamaktadır.

Ancak özellikle ağız yaraları nedeniyle beslenme güçlüğü yaşayan hastalarda yeterli kalori, protein ve sıvı alımı önemlidir.

Yumuşak, ılık ve tahriş etmeyen yiyecekler daha kolay tüketilebilir.

Çok acı, baharatlı, asidik veya aşırı sıcak yiyecekler ağız yaralarında yanma oluşturuyorsa sınırlandırılabilir.

Uzun süreli sistemik kortikosteroid kullanan hastalarda kilo, kan şekeri ve tansiyon kontrolü açısından beslenmenin kişiselleştirilmesi gerekebilir.

Hayır.

Bütün pemfigus hastaları için geçerli böyle bir zorunluluk yoktur.

Ancak yüksek doz veya uzun süreli kortikosteroid kullanımı kan şekerini, iştahı ve kan basıncını artırabilir.

Bu nedenle özellikle diyabet, hipertansiyon veya kilo artışı riski bulunan kişilerde tuz tüketiminin kontrolü ve dengeli karbonhidrat alımı önemlidir.

Beslenme planı hastanın tedavisine ve eşlik eden hastalıklarına göre düzenlenmelidir.

Ağız içi hijyenin sürdürülmesi önemlidir ancak işlemler travma oluşturmamalıdır.

Yumuşak kıllı diş fırçası ve tahriş etmeyen diş macunu tercih edilebilir.

Dişler ve diş etleri nazikçe temizlenmelidir.

Çok ağrılı dönemlerde ağız bakımı dermatolog ve diş hekiminin önerisine göre düzenlenebilir.

Gerekli hastalarda lokal ağrı kontrolü sağlayan ürünler veya ağız içi lezyonlara yönelik topikal kortikosteroid tedavileri kullanılabilir.

Karbonatlı gargaranın pemfigus hastalarında ağız mantarını kesin olarak önlediğini gösteren güçlü kanıt bulunmamaktadır.

Bazı hastalarda uygun şekilde hazırlanmış nazik ağız çalkalama solüsyonları ağız bakımına yardımcı olabilir.

Ancak ağızda Candida enfeksiyonu gelişmişse yalnızca karbonatlı gargara yeterli tedavi değildir.

Beyaz plak, artan yanma veya başka enfeksiyon bulguları gelişirse muayene ve gerekli olduğunda antifungal tedavi planlanmalıdır.

Derideki açık yaralar nazikçe temizlenmelidir.

Aşırı sürtünme, kese, sert lif ve yapışkan pansuman materyalleri yeni deri ayrılmasına neden olabilir.

Gerekli hastalarda yapışmayan yara örtüleri ve uygun nemlendirici veya koruyucu ürünler kullanılabilir.

2022 sistematik derlemesi pemfigus yaralarında farklı lokal yara bakım yöntemlerinin yararlı olabileceğini ancak tek bir pansuman türünün bütün hastalar için üstün olduğunu gösteren kanıtın yetersiz olduğunu belirtmiştir.

Yara bakımının lezyonların yaygınlığına ve hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenmesi gerekir.

Evet.

Ancak aktif hastalık döneminde deriyi tahriş etmeyen bir duş düzeni tercih edilmelidir.

Çok sıcak su, sert duş akımı, kese ve yoğun sürtünmeden kaçınılmalıdır.

Banyo sonrası deri havluyla sertçe ovalanmamalı, nazikçe kurulanmalıdır.

Gerekli yara örtüleri ve topikal tedaviler doktorun önerdiği şekilde uygulanmalıdır.

Güneş ışığı bazı pemfigus hastalarında, özellikle pemfigus foliaseusta hastalık aktivitesini artırabilir.

Ancak güneş bütün hastalarda aynı etkiyi oluşturmaz.

Aşırı ultraviyole maruziyetinden ve güneş yanığından kaçınmak uygundur.

Güneşten koruyucu, şapka ve uygun giysi kullanılabilir.

Özellikle aktif ve yaygın hastalıkta güneş maruziyeti konusunda dermatoloğun önerilerine uyulmalıdır.

Stres ile pemfigus aktivitesi arasında ilişki bildiren çalışmalar bulunmaktadır.

Ancak stresin pemfigusun tek nedeni olduğu veya her alevlenmenin stres nedeniyle geliştiği söylenemez.

Fiziksel ve psikolojik stres hastalığın yönetimini ve yaşam kalitesini etkileyebilir.

Uyku düzeninin korunması ve gerektiğinde psikolojik destek alınması yardımcı olabilir.

Ağız mukozasına yönelik mekanik işlemler aktif hastalıkta yeni erozyonlar oluşturabilir.

Ancak bu durum gerekli diş tedavilerinin yapılmaması gerektiği anlamına gelmez.

Diş çürükleri, periodontal hastalıklar ve ağız enfeksiyonlarının tedavisi önemlidir.

Planlanan diş tedavisi öncesinde diş hekimine pemfigus tanısı ve kullanılan ilaçlar bildirilmelidir.

Aktif ve ağır mukoza hastalığında mümkün olduğunda işlemin zamanlaması dermatologla birlikte planlanabilir.

Pemfigus bulaşıcı olmadığı için hastalığın eşe geçmesi söz konusu değildir.

Ancak genital bölgede aktif ve ağrılı erozyonlar varsa cinsel temas travma oluşturarak yaraları kötüleştirebilir.

Bu durumda lezyonlar iyileşene kadar travmatik temastan kaçınmak uygun olabilir.

Genital lezyon bulunmayan ve hastalığı kontrol altında olan kişilerin pemfigus tanısı nedeniyle cinsel yaşamlarını tamamen sonlandırmaları gerekmez.

Evet.

Ancak gebeliğin mümkünse hastalık kontrol altındayken ve önceden planlanması önemlidir.

Bazı pemfigus tedavileri gebelikte ciddi risk oluşturur.

Özellikle metotreksat, mikofenolat mofetil ve siklofosfamid gebelikte kullanılmaması gereken ilaçlar arasındadır.

Rituksimab sonrasında gebelik planı da ilacın güncel ürün bilgisi ve hastanın durumuna göre değerlendirilmelidir.

Gebelikte hastalık alevlenebilir ve nadiren anneden geçen antikorlara bağlı olarak yenidoğanda geçici pemfigus lezyonları görülebilir.

Bu nedenle gebelik planı dermatoloji ve kadın hastalıkları uzmanlarıyla birlikte yapılmalıdır.

Hayır.

Pemfigus tedavisinde kullanılan ilaçların aniden kesilmesi hastalığın yeniden alevlenmesine neden olabilir.

Özellikle sistemik kortikosteroidlerde kontrolsüz kesilme ayrıca ciddi tıbbi riskler oluşturabilir.

İlaç değişiklikleri, doz azaltımı ve tedavinin sonlandırılması hekim kontrolünde yapılmalıdır.

Hızla yayılan ve geniş deri alanlarını etkileyen yaralar, yüksek ateş, titreme, kötü kokulu akıntı, belirgin halsizlik veya enfeksiyon şüphesi varsa gecikmeden değerlendirme gerekir.

Ağız yaraları nedeniyle su içememe, belirgin susuzluk, idrar miktarında azalma veya yutma güçlüğü gelişmesi önemli olabilir.

Nefes darlığı, boğazda hızla artan şişlik veya ciddi ses değişikliği acil değerlendirme gerektirir.

Bağışıklık sistemini baskılayan tedavi alan hastalarda enfeksiyon belirtileri her zaman çok belirgin olmayabilir.

2026 itibarıyla pemfigus tedavisindeki temel yaklaşım, hastalığı uzun süre yalnızca yüksek doz sistemik kortikosteroidlerle baskılamaya çalışmak yerine otoantikor üretiminde rol oynayan bağışıklık mekanizmalarını hedefleyerek remisyon sağlamak ve kortikosteroid yükünü azaltmaktır.

Orta ve şiddetli pemfigus vulgariste rituksimab uluslararası kılavuzlarda birinci basamak tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Ritux 3 çalışması ve 2024 uzun dönem sonuçları, rituksimab ile kısa süreli kortikosteroid kombinasyonunun uzun süreli kortikosteroid tedavisine kıyasla kalıcı hastalık kontrolü ve kortikosteroidsiz remisyon açısından önemli yararlar sağlayabildiğini göstermiştir.

2021 PEMPHIX çalışmasında ise rituksimab, mikofenolat mofetile göre birinci yılda daha yüksek kalıcı tam remisyon sağlamış ve toplam kortikosteroid gereksinimini azaltmıştır. Bununla birlikte ciddi advers olayların rituksimab grubunda daha fazla görülmesi, tedavinin dikkatli hasta seçimi ve güvenlik takibiyle uygulanması gerektiğini göstermektedir.

Tanıda klinik muayene, uygun bölgeden alınan biyopsi, direkt immünofloresan ve anti-desmoglein antikor testlerinin birlikte değerlendirilmesi temel yaklaşım olmaya devam etmektedir. Özellikle yalnızca ağız yaralarıyla seyreden erken hastalıkta doğru biyopsi bölgesinin seçilmesi tanı başarısını etkiler.

Tedavi sırasında yalnızca deri lezyonlarının kaybolması değil; ağız ve diğer mukozalardaki hastalık aktivitesi, beslenme, ağrı, enfeksiyon riski, yaşam kalitesi ve ilaçların yan etkileri de değerlendirilmelidir.

Rituksimab dışında FcRn inhibitörleri, yeni B hücre hedefli tedaviler ve hastalıkla ilişkili otoimmün hücrelere yönelik daha seçici tedaviler araştırılmaktadır. Ancak araştırma aşamasındaki yöntemlerin standart tedavilerin yerini aldığı söylenemez.

En önemli güncel prensip şudur: Pemfigus ciddi ancak günümüzde etkili tedavi seçenekleri bulunan bir otoimmün hastalıktır. Erken ve doğru tanı, hastalığın şiddetine uygun tedavi, kortikosteroid yan etkilerinin azaltılması ve düzenli dermatolojik takip sayesinde birçok hastada uzun süreli remisyon ve daha iyi yaşam kalitesi sağlanabilir.

Bilimsel Kaynaklar

Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV)

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32830877/

Diagnosis and management of pemphigus: Recommendations of an international panel of experts

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29438767/

Pemphigus Vulgaris: Clinical Aspects and Treatments

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40184525/

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41460304/

First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28342637/

Sustained Remission Without Corticosteroids Among Patients With Pemphigus Who Had Rituximab as First-Line Therapy: Follow-Up of the Ritux 3 Trial

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38265821/

Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with Pemphigus Vulgaris

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34097368/

Optimal biopsy site for the diagnosis of oral pemphigus vulgaris and mucous membrane pemphigoid: a systematic review and meta-analysis

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37268547/

Oral pemphigus vulgaris diagnostic characteristics and treatment: a systematic review

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39680142/

Evaluation of the Quality of Life and the Demographic and Clinical Characteristics of Patients With Pemphigus With Oral Mucosal İnvolvement: A Multicenter Observational Study

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38810063/

S2k guidelines on the management of paraneoplastic pemphigus/paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV)

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36583435/

Topical care in pemphigus wounds: A systematic review of the literature

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36070217/

Optimizing Local Treatment in Pemphigus and Pemphigoid: Current Evidence and Unmet Needs

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41691510/

Pregnancy in pemphigus vulgaris: A systematic review

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38282607/

An Update on Pemphigus Vulgaris in Pregnancy and Neonates: Management Options and Our Clinical-Laboratory Experience

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41597317/