Eritema multiforme nedir?

Eritema multiforme (EM), bağışıklık sisteminin çoğunlukla bir enfeksiyona verdiği yanıt sonucunda ortaya çıkan, ani başlayan ve karakteristik “hedef / target / iris” lezyonları ile seyreden inflamatuvar bir deri ve bazen mukoza hastalığıdır.

Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayan bir seyir gösterir ancak bazı kişilerde tekrar edebilir veya nadiren uzun süre devam edebilir.

Eritema multiformenin en karakteristik özelliği, özellikle el ve ayaklardan başlayarak kol ve bacakların dış yüzlerine yayılan simetrik hedef benzeri lezyonlardır. Ağız, dudaklar, gözler veya genital mukozalar da etkilenebilir.

Hayır. Bu ayrım son derece önemlidir.

Geçmişte; eritema multiforme → Stevens-Johnson sendromu (SJS) → toksik epidermal nekroliz (TEN) aynı hastalığın giderek ağırlaşan evreleri olarak değerlendiriliyordu.

Günümüzde ise eritema multiforme, SJS ve TEN'den ayrı bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Eritema multiformede tipik olarak kabarık, iyi sınırlı hedef lezyonları özellikle el, ayak ve ekstremitelerde görülür ve hastalık çoğunlukla enfeksiyonlarla ilişkilidir.

SJS/TEN'de ise daha çok gövde ve yüzde başlayan düz, koyu kırmızı-morumsu veya atipik hedef lezyonları, belirgin mukoza tutulumu, deri ağrısı, büller ve epidermal ayrılma görülebilir. SJS/TEN özellikle ilaç reaksiyonlarıyla çok daha güçlü ilişkilidir.

SJS ile TEN ise birbirinin aynı hastalık spektrumundaki farklı şiddet dereceleri olarak kabul edilir; aralarındaki sınıflandırmada deri ayrışmasının kapladığı vücut yüzey alanı önemlidir.

Dolayısıyla eritema multiformenin şiddetlenerek otomatik olarak SJS veya TEN'e dönüşmesi beklenen doğal hastalık seyri değildir.

Eritema multiforme genellikle EM minor ve EM major olarak iki klinik formda değerlendirilir.

Eritema multiforme minor ağırlıklı olarak deriyi tutar. Hedef şeklindeki lezyonlar ön plandadır ve mukoza tutulumu yoktur veya çok sınırlıdır.

Eritema multiforme major ise tipik deri lezyonlarına ek olarak ağız, dudak, genital bölge veya göz gibi mukozalarda daha belirgin ağrılı erozyonlarla seyreder.

EM major, mukoza tutulumu nedeniyle daha ağır olabilir ancak SJS ile aynı hastalık değildir.

Eritema multiformenin en önemli tetikleyicileri enfeksiyonlardır.

Özellikle Herpes simplex virüsü (HSV) ile eritema multiforme arasında güçlü ilişki bulunmaktadır.

Dudakta veya genital bölgede uçuk oluşturan HSV enfeksiyonunun ardından bağışıklık sisteminin verdiği yanıt birkaç gün sonra eritema multiforme gelişmesine yol açabilir.

HSV-1 en sık ilişkilendirilen tip olmakla birlikte HSV-2 de eritema multiformeyi tetikleyebilir.

Özellikle tekrarlayan eritema multiformede HSV önemli bir tetikleyicidir. Bazı hastalarda eritema multiforme atağı öncesinde gözle görülebilir bir uçuk bulunmayabilir; HSV reaktivasyonu klinik olarak sessiz gerçekleşebilir.

Mycoplasma pneumoniae ile ilişkili deri ve mukoza hastalıklarının sınıflandırılması son yıllarda değişmiştir.

Mycoplasma enfeksiyonu bazı eritema multiforme benzeri tablolarla ilişkili olabilir. Bununla birlikte özellikle solunum yolu enfeksiyonu sonrasında çok şiddetli ağız, göz ve genital mukoza tutulumu ancak az sayıda deri lezyonu bulunan hastalar artık sıklıkla klasik EM veya SJS yerine Reactive Infectious Mucocutaneous Eruption (RIME) başlığı altında değerlendirilmektedir.

RIME ilk olarak Mycoplasma pneumoniae ile tanımlanmış olmakla birlikte günümüzde farklı solunum yolu enfeksiyonlarının da bu tabloyu tetikleyebildiği bilinmektedir.

Bu ayrım önemlidir çünkü hastalığın seyri ve tedavi yaklaşımı klasik ilaç ilişkili SJS/TEN'den farklı olabilir.

İlaçlarla ilişkili eritema multiforme bildirilmiştir ancak ilaçlar klasik eritema multiformenin enfeksiyonlara göre daha az sık görülen nedenlerindendir.

Bu nokta SJS/TEN ile arasındaki önemli farklılıklardan biridir.

Yeni başlanmış bir ilaç sonrasında; yaygın ağrılı döküntü, ağız ve gözlerde ciddi tutulum, ateş veya deri soyulması gelişmişse yalnızca eritema multiforme düşünülmemeli; SJS/TEN ve diğer ciddi ilaç reaksiyonları mutlaka dışlanmalıdır.

Bu nedenle hastanın son haftalarda kullandığı tüm; reçeteli ilaçlar, reçetesiz ilaçlar, antibiyotikler, ağrı kesiciler, antiepileptikler ve yeni başlayan diğer tedaviler hekime bildirilmelidir.

En tipik bulgu hedef şeklindeki deri lezyonlarıdır.

Klasik hedef lezyonunda genellikle üç farklı bölge seçilebilir: ortada daha koyu veya kabarcıklı bir alan, bunun çevresinde daha açık renkli bir halka ve en dışta kırmızı bir halka.

Bu görünüm nedeniyle “target lesion”, “iris lesion” veya hedef lezyonu olarak adlandırılır.

Lezyonlar genellikle iki taraflı ve simetriktir.

Özellikle; el sırtları, ayak sırtları, avuç içleri, ayak tabanları, dirsek ve diz çevresi ile kol ve bacakların dış yüzleri sık tutulur.

Döküntüler daha sonra merkeze, gövdeye ve yüze doğru yayılabilir.

Kaşıntı, yanma veya hassasiyet görülebilir.

Bazı hedef lezyonlarının merkezinde küçük bir su kabarcığı oluşabilir.

Özellikle mukoza tutulumu bulunan daha belirgin vakalarda; ateş, halsizlik, kas ağrıları ve genel kırgınlık gibi belirtiler döküntüden önce veya döküntüyle birlikte görülebilir.

Ancak hafif EM minor vakalarında kişinin genel durumu tamamen iyi olabilir.

Evet.

Özellikle EM major formunda dudak ve ağız mukozası etkilenebilir.

Dudaklarda; şişlik, ağrılı erozyonlar, kabuklanma ve kanamalı yaralar oluşabilir.

Ağız içindeki erozyonlar bazen son derece ağrılı olabilir ve kişinin yemek yemesini veya sıvı almasını zorlaştırabilir. Ağır mukoza tutulumu bulunan hastalarda bu nedenle hastanede sıvı ve beslenme desteği gerekebilir.

Evet.

Gözlerde; kızarıklık, yanma, ağrı, ışık hassasiyeti, akıntı veya görme değişikliği gelişebilir.

Göz tutulumu bulunan hastanın gecikmeden göz hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Özellikle ciddi mukozal inflamasyonda kalıcı göz komplikasyonlarını önlemek amacıyla erken değerlendirme önemlidir.

Evet.

Vulva, vajina, penis veya üretral bölgede ağrılı erozyonlar gelişebilir.

Şiddetli genital mukoza tutulumu; idrar yaparken ciddi ağrı, yapışıklık ve nadiren skar gibi problemlere yol açabileceğinden uygun bakım ve gerektiğinde ilgili branş değerlendirmesi gerekebilir.

Eritema multiforme bazen halk arasında kurdeşen olarak bilinen ürtikere benzeyebilir.

Ancak önemli farklılıklardan biri lezyonların kalış süresidir.

Ürtikerde aynı kabarıklık genellikle 24 saat içerisinde kaybolur veya başka yere geçer.

Eritema multiformede ise aynı hedef lezyonu günler boyunca aynı bölgede sabit kalabilir.

Bu özellik klinik ayrımda oldukça yararlıdır.

Eritema multiformenin kendisi bulaşıcı değildir.

Bir kişiden diğerine eritema multiforme bulaşmaz.

Ancak hastalığı tetikleyen HSV veya bazı solunum yolu enfeksiyonları bulaşıcı olabilir.

Dolayısıyla “EM bulaşıcı değildir” ile “altta yatan enfeksiyon bulaşıcı değildir” aynı şey değildir.

Her yaşta görülebilir ancak özellikle çocuklar, genç erişkinler ve 40 yaşın altındaki erişkinlerde daha sık görülmektedir.

Genel toplumda nadir bir hastalıktır ve yıllık görülme sıklığının %1'in altında olduğu tahmin edilmektedir.

Bir kişinin daha önce eritema multiforme geçirmiş olması, özellikle HSV ile ilişkiliyse gelecekte yeni atakların ortaya çıkabileceği anlamına gelebilir.

Çoğu akut eritema multiforme atağı kendi kendini sınırlayan bir seyir gösterir.

Yeni lezyonlar birkaç gün gelişmeye devam edebilir ve döküntüler genellikle birkaç hafta içerisinde düzelir.

Çoğu vakada kalıcı yara izi oluşmaz ancak özellikle daha koyu deri tiplerinde lezyonların ardından bir süre postinflamatuvar renk değişikliği kalabilir.

Bazı hastalarda ise tekrar eden ataklar yıllarca devam edebilir.

Bir kişinin birden fazla EM atağı geçirmesine rekürren eritema multiforme denir.

Tekrarlayan vakalarda HSV özellikle önemlidir.

Her ataktan önce görünür uçuk bulunması şart değildir.

Tekrarlayan hastalık bazen uzun yıllar sürebilir ve bazı hastalarda yılda birçok atak meydana gelebilir.

Nadiren hemen hemen sürekli yeni lezyonların geliştiği persistan eritema multiforme görülebilir. Bu olgularda altta yatan tetikleyicilerin ve alternatif tanıların daha ayrıntılı araştırılması gerekebilir.

Tanı çoğu zaman; hastanın öyküsü + tipik hedef lezyonlarının görünümü + dağılımı ile klinik olarak konur.

Eritema multiformeyi doğrulayan tek bir özel kan testi yoktur.

Ancak özellikle tanı belirsizse veya; SJS/TEN, otoimmün büllöz hastalıklar, vaskülit, ürtiker, lupus veya başka döküntüler düşünülüyorsa deri biyopsisi yapılabilir.

Histopatolojik inceleme tanıyı destekler ancak tek başına tüm vakalarda spesifik değildir.

Hayır.

Tipik bir tek EM atağında herkese geniş kapsamlı viral test yapılması gerekli değildir.

Hastanın yakın zamanda uçuk geçirip geçirmediği sorgulanır.

Aktif şüpheli herpes lezyonu varsa taze vezikülden HSV PCR tanıya yardımcı olabilir.

Ancak yalnızca HSV IgG pozitifliği bir EM atağının kesin olarak HSV tarafından tetiklendiğini göstermez; çünkü toplumda HSV antikor pozitifliği oldukça yaygındır.

Özellikle tekrarlayan ve nedeni belirlenemeyen EM'de tetikleyicinin değerlendirilmesi daha önemli hale gelir.

Özellikle; öksürük, ateş, boğaz ağrısı veya pnömoni bulgularıyla birlikte belirgin mukozit

bulunuyorsa Mycoplasma pneumoniae ve RIME açısından değerlendirme gerekebilir.

2024 güncel EM derlemesi özellikle Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonunun uygun klinik durumda değerlendirilmesini vurgulamaktadır.

Ancak her EM hastasına rutin Mycoplasma testi yapılması gerekli değildir.

Tedavi hastalığın şiddetine ve tetikleyicisine göre değişir.

Hafif ve komplikasyonsuz eritema multiforme çoğunlukla kendiliğinden düzelir.

Kaşıntı ve inflamasyon için uygun hastalarda; topikal kortikosteroidler ve semptomatik antihistaminikler kullanılabilir.

Ağız tutulumu varsa ağrıyı azaltmaya yönelik ağız bakım ürünleri ve uygun lokal tedaviler gerekebilir.

Şiddetli ağız tutulumu nedeniyle yeterli sıvı alınamıyorsa hastanede intravenöz sıvı ve elektrolit desteği gerekebilir.

Aktif herpes enfeksiyonunun tedavi edilmesi gerekebilir.

Ancak önemli bir ayrıntı vardır:

Eritema multiforme döküntüsü başladıktan sonra başlanan antiviral tedavinin mevcut EM atağını belirgin biçimde kısalttığını gösteren güçlü kanıt yoktur.

Antiviral tedavinin en belirgin yararı sık tekrarlayan HSV ilişkili EM ataklarının önlenmesinde görülmektedir.

HSV ile ilişkili veya HSV ilişkisi kuvvetle düşünülen sık tekrarlayan eritema multiformede uzun süreli baskılayıcı antiviral tedavi değerlendirilebilir.

Acyclovir ile yapılmış plasebo kontrollü randomize çalışmada altı aylık sürekli antiviral tedavi sırasında EM ataklarında belirgin azalma gösterilmiştir.

Bu konuda randomize kontrollü çalışma sayısı oldukça azdır. 2019 sistematik derlemesinde tekrarlayan EM için bilimsel desteği bulunan tedavi seçeneklerinden birinin sürekli asiklovir olduğu, diğer sistemik tedavilere ilişkin kanıtların ise çoğunlukla küçük vaka serilerine dayandığı bildirilmiştir.

Asiklovir dışında valasiklovir veya famsiklovir gibi antiviral ilaçlar da klinik uygulamada kullanılabilir.

Ancak kullanılacak antiviral, doz ve tedavi süresi hastaya göre belirlenmelidir.

Bazı hastalarda yeterli antiviral baskılamaya rağmen hastalık tekrarlayabilir.

Bu durumda önce; tanının doğruluğu, ilaç uyumu, HSV dışı enfeksiyonlar ve başka deri hastalıkları yeniden değerlendirilmelidir.

Dirençli rekürren EM'de dapson, azatioprin, mikofenolat mofetil, hidroksiklorokin, talidomid veya farklı immünomodülatör tedavilere ilişkin yayınlar bulunmaktadır.

Ancak bu tedavilerin kanıtları çoğunlukla küçük retrospektif çalışmalar ve vaka serileriyle sınırlıdır. Bu nedenle tedavi deneyimli dermatoloji merkezlerinde kişiye özel planlanmalıdır.

Topikal kortikosteroidler hafif deri lezyonlarının semptomatik tedavisinde kullanılabilir.

Şiddetli mukozal EM'de sistemik kortikosteroidler bazı kliniklerde kullanılmaktadır.

Ancak sistemik kortikosteroidlerin eritema multiformedeki yararını kesin olarak gösteren güçlü randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır.

Bu nedenle her EM hastasına rutin olarak ağızdan veya damardan kortizon verilmesi doğru değildir.

Tedavi hastalığın şiddetine ve hastanın durumuna göre değerlendirilmelidir.

Eritema multiforme kendi başına bakteriyel bir enfeksiyon değildir ve rutin antibiyotik tedavisi gerekmez.

Ancak tetikleyicinin Mycoplasma pneumoniae gibi tedavi gerektiren bakteriyel bir enfeksiyon olduğu saptanırsa altta yatan enfeksiyon uygun antibiyotikle tedavi edilir.

Antibiyotiğin amacı doğrudan EM lezyonlarını tedavi etmek değil, ilgili enfeksiyonu tedavi etmektir.

Bir ilacın gerçekten reaksiyonun nedeni olduğuna ilişkin güçlü klinik şüphe varsa o ilacın yeniden kullanılması konusunda dikkatli olunmalıdır ve kayıt altına alınması önemlidir.

Ancak eritema multiformenin çoğu enfeksiyonlarla ilişkili olduğundan her EM atağında kullanılan bütün ilaçları ömür boyu “alerji” olarak kaydetmek doğru değildir.

Özellikle ciddi bir ilaç reaksiyonundan şüpheleniliyorsa EM ile SJS/TEN ayrımının doğru yapılması kritik önem taşır.

Kesin olarak SJS/TEN'e neden olduğu değerlendirilen bir ilacın yeniden verilmesi ise çok ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden reaksiyona yol açabileceğinden kaçınılmalıdır.

Evet.

Özellikle HSV ilişkili hastalıkta tekrar görülebilir.

Yeni bir herpes reaktivasyonu yeni EM atağını tetikleyebilir.

Ancak kişinin bir kez eritema multiforme geçirmiş olması mutlaka tekrar yaşayacağı anlamına gelmez.

Sık tekrarlayan hastalarda dermatolojik değerlendirme ve uygun hastalarda antiviral profilaksi atak sayısını belirgin şekilde azaltabilir.

Tipik EM lezyonları çoğunlukla kalıcı skar bırakmadan iyileşir.

Bununla birlikte lezyonların ardından özellikle koyu deri fototiplerinde bir süre; kahverengi veya daha açık renkli postinflamatuvar değişiklikler kalabilir.

Derin ülserasyon, ikincil enfeksiyon veya ciddi mukoza tutulumu varsa komplikasyon riski daha yüksek olabilir.

Aşağıdaki durumlarda basit eritema multiforme varsayımıyla evde beklemek yerine acil tıbbi değerlendirme gerekir:

Ağız yaraları nedeniyle su içememe veya yemek yiyememe; gözde kızarıklık, ağrı, ışık hassasiyeti veya görme değişikliği; yaygın genital mukoza yaraları; yüksek ateş veya belirgin genel durum bozukluğu; yaygın ve ağrılı deri döküntüsü; deride geniş su toplamaları veya soyulma; yeni bir ilaç başlandıktan sonra hızla gelişen yaygın döküntü; nefes darlığı veya solunum yolu belirtileriyle birlikte şiddetli mukozit.

Bu durumlarda SJS/TEN, RIME ve diğer ciddi mukokutanöz hastalıkların ayırıcı tanısı gerekebilir.

Eritema multiforme akut, immün aracılı ve çoğunlukla enfeksiyonlarla ilişkili bir hastalıktır.

En tipik bulgusu el ve ayaklardan başlayabilen kabarık hedef lezyonlarıdır.

En önemli tetikleyicilerden biri Herpes simplex virüsüdür.

Eritema multiforme artık Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizin hafif formu olarak kabul edilmemektedir.

SJS/TEN ayrı ve çok daha ciddi bir hastalık spektrumudur.

Belirgin ağız, göz veya genital mukoza tutulumu olan EM major hastaları daha yakından değerlendirilmelidir.

Sık tekrarlayan HSV ilişkili EM'de sürekli antiviral baskılama bilimsel desteği bulunan koruyucu tedavi seçeneklerinden biridir.

Bilimsel Kaynaklar

Erythema Multiforme – 2024 Kapsamlı Güncel DerlemePubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39583748/

Erythema Multiforme – Klinik Özellikler, Nedenler ve TedaviDermNet:https://dermnetnz.org/topics/erythema-multiforme

Erythema Multiforme: Recognition and ManagementAmerican Family Physician:https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0715/p82.html

Eritema Multiforme Tedavileri – Sistematik DerlemePubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30680804/

Tekrarlayan Eritema Multiformede Sürekli Asiklovir – Randomize, Çift Kör, Plasebo Kontrollü ÇalışmaPubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7888365/

Tekrarlayan Eritema Multiforme – Klinik Özellikler ve TedaviPubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8504046/

Tekrarlayan Eritema Multiforme İçin Tedavi YaklaşımıPubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34223646/

Reactive Infectious Mucocutaneous Eruption (RIME) – 2025 Güncel Derleme ve Tedavi AlgoritmasıPubMed:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40790404/